新改进型降糖药物治疗2改进型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ并能力荐《SGLT2类似若无和GLP-1蛋白同样性本品2同型冠心病的外科倡导须知》解读［J］. 华北地区五年制外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

的单位：四川大学宝兴养老院

通信系统所写：李舍予，副教授，硕士研究课题生导师

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近年，钠-协同船运蛋白2（SGLT-2）类似若无和胰高血压素样肽-1（GLP-1）蛋白同样性作为两种新同型降糖药若无，被多项大样本高能量密度随机对照试验推测其独立于降糖效用的心力衰竭及肺脏确保效用。在此背景下，BMJ杂志社、世界性须知制定机构MAGIC确凿证据生态系基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学宝兴养老院一同筹组针对全球2同型冠心病病症的《SGLT2类似若无和GLP-1蛋白同样性本品2同型冠心病的外科倡导须知》（下述简称并能力荐）制定。该须知依据BMJ并能力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病症价值为须知出发点，召集来自全球十余个国家甲状腺、肺内、五年制外科、老年外科等外科外科专家学者和方法有学家统一特指挥外科极其重要问题订定保健策略，并与世界性顶级确凿证据合成团队收集最佳循证外科确凿证据。该须知的相对可视化的确凿证据和力荐呈现辅助工具为外科倡导之中的医患病主导执行者发放了有可能，而这些辅助工具和贴近外科的执行者模式扎有可能对要务五年制眼科医生的2同型冠心病保健发放务实的设法。

1、并能力荐对SGLT-2类似若无和GLP-1蛋白同样性适用的要求

本并能力荐适适用外科眼科医生接诊2同型冠心病病症时，权衡是不是动工SGLT-2类似若无和GLP-1蛋白同样性的外科场景。在并能力荐之中，这两种药若无的同样不再依赖于血压或代谢若无；大红素水平，而在于两条线心力衰竭及肺脏哮喘效用，根据病症5年左右遭遇心力衰竭、肺脏哮喘及生还效用同步进行预测，大幅度正确本品。并能力荐弱调，不宜优先选用经本地档案的测试的发挥作用外科必须的2同型冠心病效用预测建模同步进行两条线效用评估（例如要务可详见China-PAR建模）。而当未非常适合的效用预测建模或建模不可用（如China-PAR建模算出尤为复杂，如无辅助工具设法很难在重症场景采用）时，并能力荐根据外科眼科医生习惯，制定了简化版效用分层。

无框架心力衰竭哮喘及慢性肺脏病，且心肺险恶原因较少（不少3个）

无框架心力衰竭哮喘及慢性肺脏病，且心肺险恶原因较大（3个以上）

已病患病框架心力衰竭哮喘（有数冠心病或亡之中），且无慢性肺脏病〔有数估算肺小球渗透压率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃甲状腺素排泄率≥30 mg/24 h或肠胃甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患病慢性肺脏病，且无心力衰竭哮喘

同时病患病心力衰竭哮喘和慢性肺脏病

心肺险恶原因有数老年人（年龄>60岁）、年长、高危族印度人（非印度人、非洲印度人和西班牙印度人）、心力衰竭或肺脏哮喘鲜为人知、正在香烟、钙异常、血压相对集中不理想及血压相对集中不理想。其之中钙、血压和血压相对集中不理想可详见如下标准：总；大≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白；大（HDL-C）6.5%为血压相对集中不理想，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压相对集中不理想。

并能力荐对于无框架心力衰竭哮喘及慢性肺脏病的2同型冠心病病症根据是不是少3个心肺哮喘险恶原因同步进行分成：≤3个心肺险恶原因的两组极端于那些不具略低于心肺效用的2同型冠心病病症，而>3个险恶原因的两组更极端于那些心肺效用大于略低于效用，却低于心肺哮喘二级公共卫生的病症。

在确认人群后，并能力荐分别给出5条力荐看法：

在无框架心力衰竭哮喘及慢性肺脏病且心肺险恶原因较少的2同型冠心病病症之中，在权衡是不是加用SGLT-2类似若无或GLP-1蛋白同样性时，不宜与病症前提提问其效用和预见，但不常规力荐SGLT-2类似若无或GLP-1蛋白同样性（不弱力荐）。

在无框架心力衰竭哮喘及慢性肺脏病且心肺险恶原因较大的2同型冠心病病症之中，不宜与病症前提提问效用和预见，力荐权衡适用SGLT-2类似若无（不弱力荐），而不常规力荐GLP-1蛋白同样性（不弱力荐）。

在患病有心力衰竭或肺脏框架哮喘之一（而非同时患病心力衰竭哮喘或慢性肺脏病）的病症之中，不宜与病症前提提问效用和预见，力荐权衡适用SGLT-2类似若无或GLP-1蛋白同样性之一（不弱力荐）。

在同时患病有心力衰竭及肺脏框架哮喘的病症之中，常规力荐SGLT-2类似若无（弱力荐），在与病症前提提问效用和预见后，也可力荐权衡适用GLP-1蛋白同样性（不弱力荐）。

当病症只需在SGLT-2类似若无和GLP-1蛋白同样性之间毫无疑问同样时，权衡到GLP-1蛋白同样性的效用及预见，同样是其给病症所导致的适用负担（目前要务主要医保报销区域内的GLP-1蛋白同样性多为每日1~2次皮射），更极端于适用SGLT-2类似若无，但该要求比方说必须在与病症前提提问效用和预见后毫无疑问（不弱力荐）。

“弱力荐”特指干涉（这里特指两种新同型降糖药若无）所带来的效用和预见的相似之处尤为清楚，值得注意支持本品（或不本品），在大多数完全大多数病症均则会同样适用（或不适用）该干涉。这时，外科眼科医生仅只需最简单讲解本品的借此、效用和预见以及留意事项即可。仅当外科眼科医生发掘出一些特殊情况，或病症同样提出异议一些合理的顾虑时，有可能不定案该力荐看法。

“不弱力荐”则特指干涉所带来的效用和预见并非十分清楚，其衡量标准因人而异。例如有些病症对终末期肺病慢性透析的社会生活状态同样不能接受，而对生还的接受程度反而更高。同时另一些病症则相反。这种相似之处被称之为病症的价值观或偏好。这时，必须外科眼科医生将药若无的效用和预见电子邮件客观地转告病症，使其在眼科医生的督导下理性地毫无疑问适用自己要求。这一更大幅度被称之为医患病主导执行者——眼科医生在这一更大幅度之中除了关注病症的执行者本身，务必要认真询问病症毫无疑问这一执行者的无论如何，确保病症毫无疑问的执行者前提理性，而非基于不前提电子邮件或特殊情绪。

SGLT-2 类似若无和 GLP-1 蛋白同样性外科不宜用路径

2、外科眼科医生如何同步进行外科执行者 当外科眼科医生权衡是不是在2同型冠心病病症之中加用SGLT-2类似若无或GLP-1蛋白同样性之中的一种时——同样是当血压相对集中不佳，或病情出现变化时（如新病患病了冠心病或发掘出肠胃甲状腺素排泄率增大或eGFR攀升）——外科眼科医生不宜前提权衡动工这两种药若无的效用和预见。预见多方面： （1）SGLT-2类似若无对病症所带来的预见有数生还、非致死性心力衰竭、肺衰竭（必须透析）、因冠心病中风和严重高血压的效用降低，同时有可能带来近2 kg的体能量密度攀升。 （2）GLP-1蛋白同样性的预见与SGLT-2类似若无相似，但对冠心病中风的确保较不弱，而更有可能减少非致死性亡之中的效用，体能量密度最低减少约1.5 kg，社会生活能量密度也有一定提升。 安全性多方面： （1）SGLT-2类似若无也有可能导致生殖道病菌效用成倍增大，年长生殖道病菌往往为炎，而在女性为炎。 外科眼科医生不宜前提评估适用该药若无后遭遇生殖道病菌的效用，并延后作出公共卫生措施。 例如保持每天不少于1次的则会漂白。 如果遭遇疑似生殖道病菌的展现，极其重要，不宜及时到养老院诊治。 （2）适用SGLT-2类似若无的病症也有很小的几率遭遇冠心病酮症酸之中毒。 不宜留意SGLT-2类似若无系统性的酮症或酮症酸之中毒，病症血压往往无值得注意增高（随机血压<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会导致严重危及。 但不宜留意提醒病症因胃肠道哮喘出现腹泻、呕吐等不适，或必须术前禁食禁饮，则必须根据情况权衡是不是只需暂停SGLT-2类似若无的适用，或适当出现异常血清β羟丁酸或肠胃酮水平，不能因血压不高而排除酮症的有可能性。 一旦遭遇血酮或肠胃酮增高，则根据情况作出必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合若无营养。 但在权衡到SGLT-2类似若无系统性酮症或酮症酸之中毒遭遇效用很低，且很少导致严重后果，因此对于大多数低效用病症无只需减少SGLT-2类似若无的适用。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2类似若无有可能导致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增大截肢的效用，但在本并能力荐系统性的系统评价之中并未得到推测，目前尚不足以影响外科执行者。 （4）2同型冠心病病症适用GLP-1蛋白同样性的主要顾虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白同样性系统性胃肠道不良反不宜有可能通过减少进食，进而提升病症减重和降糖的，但外科眼科医生在消除病症对本品后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视影响病症社会生活能量密度的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病症有可能导致比冠心病本身更大的痛苦。 （5）并能力荐之中GLP-1蛋白同样性的力荐位置略低于SGLT-2类似若无的 一个极其重要原因是由于皮射所致的适用负担。 本并能力荐在平衡效用和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白同样性同步进行的。 每周1次皮射则会可显著减少2同型冠心病病症对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病症之中存在相对异质性，完全一致执行者时不宜在前提了解病症的想法后一同毫无疑问执行者。 （6）以往研究课题曾提出异议GLP-1蛋白同样性有可能与胰腺炎、胰腺癌、；大道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的效用增大有关，但这些不良事件遭遇率很低，且未被高能量密度系统评价推测。 3、如何适用并能力荐

并能力荐的的网站版针对外科眼科医生不仅发放了可视化总结辅助工具（visual summary），还发放了适用医患病主导执行者的MATCH-IT交互辅助工具（）。外科眼科医生在急于向病症力荐SGLT-2类似若无或GLP-1蛋白同样性时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具并能键入须知力荐看法及其依据。这些辅助工具直观有条理，外科眼科医生适用时不必像朗读传统须知一样，必须把完全一致的力荐内容及病症潜在的效用和预见烂熟于心，而后再同步进行外科倡导。这些辅助工具同样非常适合从事非冠心病专科的五年制眼科医生和除此以外内科眼科医生。

当外科眼科医生在重症或养老院接诊某一病症时，首先断定前提人群分类，随后定位到对不宜的力荐条目。外科眼科医生可以并能朗读针对该病症的力荐看法，如必须同步进行医患病主导执行者可以点选下面的确凿证据档案（evidence profiles），查看适用或适用这两种药若无之一所对不宜量化的效用和预见。随后的源泉权衡（individual consideration）之中有数了极其重要倡导概要（practice issue），特提到外科眼科医生在适用之中的完全一致留意事项和适用小技巧。如希望通过该并能力荐同步进行医患病主导执行者，还可以大幅度点选的网站上的MAGICapp极其重要字（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp平台同步进行须知键入。该平台可以键入须知下卷，其之中的研究课题确凿证据（research evidence）辅助工具可以发放非常最简单的确凿证据档案。而执行者辅助（decision aids）辅助工具可以设法病症更更快更容易的认知其是不是启本品若无所带来的效用和预见，增大医患病协调效率，使在重症诊间或养老院床旁发挥作用冠心病本品的医患病主导执行者视作有可能。

4、如何看待代谢若无；大红素和血压相对集中 该并能力荐和近年多项外科倡导须知之中所采用的“基于两条线效用的执行者模式”之中，代谢若无；大红素和血压出现异常带来的设法非常有限。在该并能力荐之中，血压相对集中不不快仅作为心肺哮喘的险恶原因之一，适用分成无框架心力衰竭哮喘及慢性肺脏病病症的两条线效用分类。那么，代谢若无；大红素和血压相对集中是不是就不极其重要了呢？这个极其重要问题要从两多方面回答。 一多方面，代谢若无；大红素“验收”（或称超过源泉相对集中前提）作为冠心病本品方案同样依据的声望确实被不弱化了。代谢若无；大红素近年已视作冠心病管理者之中最稳定反不宜血压长期相对集中的极其重要替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是病症极其重要的绕道（patient-important outcome，PIO），仅当忽视PIO时才则会利用替代绕道同步进行外科执行者。随着大量冠心病心力衰竭不景气研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似若无和GLP-1蛋白同样性已有大量PIO的确凿证据，且并未发掘出代谢若无；大红素或其他相对集中高效率对其存在显著影响。因此，目前所采用的“基于两条线效用”的本品策略在循证外科上相比基于代谢若无；大红素的执行者较为确实。如果从历史记录的眼光看待冠心病的出现异常高效率，从只不过的肠胃糖、空腹血压到以前的代谢若无；大红素，其外科意义均不具现阶段。这些替代绕道的价值本身是外科研究课题根据其与PIO的系统性性等同于的，而随着生命体对外科和生若无学相识的大大加深，这些替代高效率将大大迭代，直到PIO可以并不只需要督导外科执行者。外科眼科医生和病症不宜随时注意到2同型冠心病的本品借此是通过公共卫生并发症提升病症的社会生活能量密度，延长病症生命期，血压相对集中本身仅是一种手段，而并非2同型冠心病的本品借此。 另一多方面，PIO为导向的外科执行者现阶段可以让代谢若无；大红素解散历史记录舞台吗？作答也许是不是定的。本并能力荐之中，仅权衡到心力衰竭、脑血管、冠心病和肺脏等替代绕道，而并未权衡到冠心病的神经元危及、----危及、冠心病系统性病菌和冠心病的急性并发症。这些冠心病并发症的卫生保健并非不极其重要，但仍忽视一些PIO导向的确凿证据，而在该并能力荐之中无法凸显。权衡到心力衰竭哮喘及慢性肺脏病为冠心病最极其重要的哮喘负担可能，在根据该并能力荐动工或不动工SGLT-2类似若无和GLP-1蛋白同样性后，仍只需检查代谢若无；大红素和血压相对集中情况，并详见其他外科倡导须知是不是动工其他降糖药若无或胰岛素。 5、其他本品留意事项 并能力荐还讲解了其他倡导概要（practice issue）。例如，适用SGLT-2类似若无时可权衡多饮水，以能避免口干和公共卫生脱水。根据美国食品药品监督管理者局（FDA）核准规定，恩格列净不不宜适用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜适用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有肺功能衰竭或已在接受透析则不不宜继续适用SGLT-2类似若无。GLP-1蛋白同样性不宜留意在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃下述保存）。 SGLT-2类似若无和GLP-1蛋白同样性单独适用均不引起低血压，但如与其他存在低血压效用的药若无（如胰岛素或磺脲类）联用时有可能则会有低血压效用。因此，在血压验收或接近验收的2同型冠心病病症之中动工两种药若无之一，则不宜留意将有潜在低血压效本品若无的剂量减少20%~50%，或转化为相对低弱度的本品。 6、总结 SGLT-2类似若无和GLP-1蛋白同样性可以有效降低2同型冠心病病症的心力衰竭哮喘及慢性肺脏病效用，但也存在潜在的效用和本品负担。外科眼科医生不宜前提权衡病症的实际情况及合理偏好，主导制定适用病症的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似若无和GLP-1蛋白同样性本品2同型冠心病的外科倡导须知》BMJ并能力荐为要务五年制眼科医生在外科倡导之中选用这两种药若无发放详见，并可作为医患病主导执行者的辅助辅助工具。

专家学者简介

李舍予，外科博士，四川大学宝兴养老院甲状腺代谢科副教授，硕士研究课题生导师。乐山市学术和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学宝兴养老院华北地区循证外科之中心循证评价与并能须知研究课题室主任/华北地区MAGIC之中心执行负责人，之中华冠心病学则会肥胖与冠心病学组委员，乐山市公共卫生外科则会甲状腺代谢性哮喘防控联谊则会主任委员，乐山市外科则会心身外科专委则会委员，乐山市医师理事则会甲状腺代谢科医师联谊则会秘书，乐山市医促则会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委则会常务委员，乐山市医促则会冠心病及代谢性哮喘专委则会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术论文半月刊，《华北地区五年制外科》杂志青年半月刊，Diabetes Care，Diabetes等80余种之同系学术论文审稿人。主持国家自然科学基金、乐山市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所写或通信系统所写在BMJ、Diabetes Care等国内外学术论文发表论文数十篇，曾作为外科执行主席其下属制定世界性冠心病外科倡导须知。

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主笔 | 张小龙